MIEDO AL SINTROM, NO. RESPETO Y CONOCIMIENTO, SI
Para abordar este tema, hemos de aplicar un razonamiento lógico, basado en el conocimiento, que nos conduzca a saber el porqué, el para qué, el como y cuando debemos actuar.
Si una persona toma un anticoagulante, ya sea SINTROM (dicumarina) o ALDOCUMAR (warfarina), lo hace para tratar de evitar una embolia o una trombosis. Cuando un paciente anticoagulado precisa una intervención quirúrgica, debemos suprimirle el anticoagulante durante unos días, para evitar el peligro de hemorragia. Pero si sólo suprimimos el anticoagulante, pondremos al paciente en un riesgo mucho mayor, como es una embolia o una trombosis. Para tratar de evitar ese riesgo durante los días que el paciente no toma el anticoagulante, debemos administrarle heparina.
¿Cómo debemos llevar a la práctica todo ese proceso? El anticoagulante hay que suprimirlo con la suficiente antelación a la intervención, para que cuando llegue ese momento, la sangre del paciente no esté anticoagulada, es decir que, su tiempo de coagulación sea normal o casi. Si el INR de ese paciente, cuando tomaba el anticoagulante, debía estar entre 2 y 3, hemos de procurar que el día de la intervención esté alrededor de 1 (normal, entre 0’80 y 1’20), aunque muchos especialistas aseguran que se puede realizar la intervención sin peligro alguno, cuando el INR está por debajo de 1’50. Eso se puede conseguir suprimiendo el anticoagulante cuatro o cinco días antes de la intervención
Al mismo tiempo, desde el día que hemos suprimido el anticoagulante, debemos administrar al paciente heparina para que siga protegido contra una posible embolia o trombosis.
Tras la intervención, dependiendo de si esta ha sido más o menos cruenta, podemos empezar a administrarle el anticoagulante, bien al día siguiente de la intervención o a los dos o tres días, como máximo. Tras cuatro días de haber comenzado con el anticoagulante, a la misma dosis que venía tomándolo antes de la intervención, se le realiza un nuevo control de la anticoagulación, y si el INR se encuentra entre 2 y 3, se suprime la heparina y se continúa sólo con el anticoagulante, haciendo los controles cuando le corresponda. Si por el contrario, en ese control, el INR está por debajo de 2, se sigue con la heparina y aumentamos un poco la dosis del anticoagulante. Cada dos días se repite el análisis y cuando el INR esté por encima de 2, se suprime la heparina y se continúa sólo con el anticoagulante.
Tras lo expuesto anteriormente hemos de hacernos algunas preguntas sobre la heparina, ya que, sabiendo que la heparina es un anticoagulante inyectable ¿cómo la aconsejamos emplear el día de la intervención y los días anteriores y posteriores, y los anticoagulantes orales, sólo los días posteriores y de continuación?
Sabemos que la heparina se descubrió en 1916 y con su aplicación se consiguen dos efectos, uno antitrombótico y otro anticoagulante. Por el primero evita que se formen embolias y por el segundo, puede producir hemorragias, ya que eleva la cifra de INR. Nos referimos a la heparina descubierta en 1916, que es la molécula de heparina no fraccionada (H.N.F.).
Posteriormente, en la década de 1970-80, se consiguió fraccionar la molécula de heparina, obteniéndose las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), que conservan su efecto antitrombótico, pero que han perdido la mayor parte de su efecto anticoagulante, con lo que apenas alteran el INR. Este paso ha supuesto un avance extraordinario, permitiendo que podamos emplear las HPBM para proteger al paciente contra la trombosis durante los días que hemos de suprimir el anticoagulante, sin ponerlo en riesgo de hemorragia.
Naturalmente que estas heparinas y los anticoagulantes, se pueden solapar los días que sean necesarios tras la intervención, para que el anticoagulante tenga tiempo de elevar el INR por encima de dos y el paciente pueda estar protegido sólo con el anticoagulante.
Este procedimiento es el que la mayoría de autores aconsejan emplear para cualquier intervención quirúrgica, general u odontológica, con pequeñas variaciones, según sea la intervención más o menos cruenta.
En cirugía menor, cataratas, artrocentesis y la mayoría de las extracciones dentarias, hay evidencias que aconsejan no retirar el anticoagulante, porque se está poniendo en riesgo de trombosis a muchos pacientes de forma innecesaria. En extracciones dentales sólo serían suficientes los enjuagues bucales con ácido tranhexámico, comprimir la zona y frio.
Ramiro Aguilera Vaquero. Médico y Vicepresidente de la Asociación de Pacientes Anticoagulados de Granada.
